| 请按以下要求务必将病历填好寄回以便按照你的病情寄出药物，因为中医根据不同部位用引经药不同。此外，凡在本科有病历档案的．本科将长期负责供药。另外，请一定留下您的网络联系方式如电子信箱或者QQ等，否则因为患者过多，我们不能给以回复，请予谅解，谢谢！ |
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病历中要求填定的内容 |
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1、主诉：请你填写最早出现白斑在什么部位的皮肤，发生在哪一年月。
2、现病史：已经三年以上没有发展，请在“静止”二字上打“√”。
3、既往史：白斑发生以前患过一些什么病?如：胃病、甲肝、乙肝、常流鼻血、外伤失血、献血、贫血、低血压 、肿瘤、胆囊炎、胆结石、肾炎、肾结石、妇科病、或其它什么皮肤病等等。必须说明是在白斑没有发生前一年左石、一年以上或白斑发生前一两天的其它病。
4、家庭史：是指与你有血缘关系的几代人，包括堂、表亲属中有没有人患有此病?父母亲是否近亲婚配?
5、用药史：是否用过以下药品，用后是否过敏，起水泡等，如：8—甲氧补故脂素、敏白灵、盐酸、氮芥及白癜 净或中药泡制的补故脂酊、中汤药、不明药物等。
6、血压、听诊，请您于上午8—9点钟请当地医生为您准准确测定血压和听诊心脏情况后填写。
7、发病期、混合期、静止期经况是指14岁以上有月经妇女，在发生白癜风半年内的月经情况填入发病期；半年后 的情况填入混合期；三年以上白斑不发展的填入静止期。填写内容包括：月经量多、量少、中等；提前、推后 ；腰痛或腹痛；色黑或正常；有血块或少。其它各项“诊断”一栏不必填写外，．如姓名、年龄等均请您填好 ，尤其通信及邮寄药物、器材的地址务必请您字迹清楚、正楷、一字不能差错。
8、请患者把照片发送至E-mail:ynbdf@163.com
9、请患者尽量详细填写下面的表单，一定要留下一个您常用的电子信箱,以便我们专家能给您回复和更全面的为您们诊治。谢谢合作！ |
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云南白癜风专科
2007年6月18日 |
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